Vrftsjtryk

Perturbação de identidade dissociativa
Interpretação artística de pessoa com múltiplos estados de personalidade dissociados
Sinónimos	Transtorno dissociativo de identidade, transtorno de identidade dissociativa, perturbação de personalidade múltipla (em desuso)
Especialidade	Psiquiatria
Sintomas	Pelo menos dois estados de personalidade que se alternam, dificuldade em recordar determinados eventos[1]
Complicações	Suicídio, autolesão[1]
Duração	Crónica[2]
Causas	Trauma na infância, induzida por terapia[2][3]
Método de diagnóstico	Baseado em critérios clínicos[2]
Condições semelhantes	Perturbação depressiva maior, perturbação bipolar, perturbação de stress pós-traumático, psicose, perturbações de personalidade, perturbação de conversão[1]
Tratamento	Cuidados de apoio, psicoterapia[2]
Frequência	~2% da população[4]
Classificação e recursos externos
CID-10	F44.81
CID-9	300.14
eMedicine	916186
MeSH	D009105, D009105
Leia o aviso médico

A perturbação de identidade dissociativa (PID), anteriormente denominada perturbação de personalidade múltipla^[5] é uma perturbação mental caracterizada por pelo menos dois estados de personalidade distintos.^[1] Na maioria dos casos verifica-se amnésia dissociativa: incapacidade de recordar eventos diários, informações pessoais importantes ou eventos traumáticos de uma forma que não pode ser explicada pelo esquecimento normal.^[1] Os diferentes estados de personalidade revelam-se de forma alternada no comportamento da pessoa,^[1] embora a sua apresentação possa variar.^[3] Em muitos casos, a condição está associada a outras perturbações, como a perturbação de personalidade limítrofe, perturbação de stress pós-traumático, depressão, perturbação por abuso de substâncias, autolesão ou ansiedade.^[1][3]

Acredita-se que a causa seja um trauma psicológico durante a infância.^[2] Em cerca de 90% dos casos verificam-se antecedentes de abuso infantil, estando os restantes casos associados à experiência da guerra ou problemas de saúde durante a infância.^[1] Acredita-se que a predisposição genética tenha também um papel.^[3] Uma hipótese alternativa sustenta que possa ser um efeito adverso de técnicas usadas por alguns psiquiatras, sobretudo as que envolvem hipnose.^[3][6] Para o diagnóstico de PID é necessário que a condição não possa ser melhor explicada por abuso de substâncias, por crises epilépticas, pela normal imaginação em crianças ou por práticas religiosas.^[1]

O tratamento geralmente consiste em cuidados de apoio e aconselhamento psiquiátrico.^[2] Sem tratamento, a condição geralmente persiste.^[2][7] Estima-se que afete cerca de 2% da população em geral e cerca de 3% das pessoas hospitalizadas com problemas mentais na Europa e América do Norte.^[4] O diagnóstico de PID é cerca de seis vezes mais frequente em mulheres do que em homens.^[3] O número de casos aumentou significativamente durante a segunda metade do século XX, assim como a média do número de identidades das pessoas afetadas.^[3]

A PID é controversa, tanto em psiquiatria como no meio jurídico.^[3][6] Por vezes é usada como defesa em julgamentos para alegar insanidade mental.^[8][9] Não é ainda claro se o aumento do número de diagnósticos tem origem em melhores critérios de avaliação ou na forma como a condição é retratada nos media.^[3] Grande parte do número de diagnósticos está concentrada num pequeno número de psiquiatras, o que apoia a hipótese da PID poder ser induzida por algumas práticas de psicoterapia.^[3] Os sintomas mais comuns em diferentes regiões do mundo podem também variar, dependendo da forma como a perturbação é retratada nos media.^[3]

Definição de dissociação |

Cerca de 13% das pessoas tem um alto nível de dissociações como não se reconhecer em uma situação, esquecer eventos desagradáveis ou se recusando a perceber certos eventos aversivos que as influenciam.^[10]

Define-se dissociação como um processo mental complexo que promove aos indivíduos um mecanismo que possibilita-os enfrentar situações traumáticas e/ou dolorosas. É caracterizada pela desintegração do ego. A integração do ego, sendo o ego o centro da personalidade, pode ser definido como a habilidade de um indivíduo em incorporar à sua percepção, de forma bem-sucedida, eventos ou experiência externas, e então lidar com elas consistentemente através de eventos ou situações sociais. Alguém incapaz disso pode passar por uma desregulagem emocional [1], bem como um potencial colapso do ego. Em outras palavras, tal estado de desregulagem emocional é, em alguns casos, tão intenso a ponto de precipitar uma desintegração do ego, ou o que, em casos extremos, tem sido diagnosticado como uma dissociação.^[11]

Porque o indivíduo que sofre uma dissociação não se desliga totalmente da realidade, ele pode aparentar ter múltiplas personalidades para lidar com diferentes situações. Quando um alter não pode lidar com uma situação particularmente estressante, a consciência do indivíduo acredita estar dando à outra personalidade a chance de eliminar a causa da situação.^[12]

A dissociação não é sociopática ou compulsiva. O estresse biológico causado pelo trauma original é aliviado pelo afastamento parcial da resposta emocional, que faz com que o mesencéfalo aprenda a dissociar como forma de reação. Isto faz com que a recuperação do Transtorno dissociativo de identidade seja o caso de um retreinamento do mesencéfalo, ao invés de uma função mais social do neo-córtex. Uma vez que o agente causador é um estresse biológico ao invés de eventos externos específicos, as causas exatas de uma dissociação reativa são eventos particularmente difíceis de se descobrir.

Controvérsia |

Uma das razões primárias para atual tentativa de recategorização desta condição é que existiram apenas uns poucos casos documentados (uma pesquisa em 1944 mostrou apenas 76 casos^[13]), no que se refere a múltiplas personalidades. A dissociação é reconhecida como uma reação sintomática em resposta a um trauma, estresse emocional extremo e, quando notado, em associação com desregulagem emocional e Transtorno de personalidade limítrofe.^[14] Geralmente são considerados como uma sub-sintomatologia dinâmica, sendo mais frequente tidos como diagnóstico auxiliar, ao invés de primário.^[15]

Subjetividade |

Existe uma controvérsia considerável sobre a validade do perfil de múltiplas personalidades como diagnóstico. Diferentemente dos transtornos de humor e personalidade, facilmente verificáveis empiricamente, a dissociação é primariamente subjetiva, tanto para o paciente quanto para aquele que o trata. A relação entre dissociação e múltipla personalidade cria um conflito no diagnóstico do transtorno. Enquanto outros transtornos requerem uma certa quantidade de interpretação subjetiva, tais transtornos apresentam sintomas mais objetivos. A natureza controversa da hipótese da dissociação é claramente mostrada na forma com a qual a Sociedade Americana de Psiquiatria a tem classificado, reclassificado e recategorizado ao longo dos anos.

O primeiro perfil diagnóstico foi o Transtorno de múltiplas personalidades. Posteriormente, ele foi agrupado com os outros quatro maiores transtornos dissociativos. Atualmente, no DSM IV, há a classificação de Transtorno dissociativo de identidade. O CID atual continua a listar a condição como Transtorno de múltiplas personalidades.

Outras posições |

O debate sobre a validade da condição enquanto diagnóstico clínico, apresentação sintomática, representação subjetiva do estado do paciente ou um caso de estado de consciência do paciente é considerável. Diferentemente de outras categorizações de diagnósticos, esta permanece muito pouco objetiva, no que se refere a evidências para descrição do transtorno. Isto torna o próprio transtorno subjetivo, bem como seu diagnóstico.

Os principais pontos onde não há consenso são:

1. Se o transtorno é algo real ou mais um modismo;


2. Se real, se a aparência de múltiplas personalidades é real ou ilusória;


3. Se real, como pode ser definido em termos psicanalíticos;


4. Se pode ou não ser curado;


5. Quem deveria definir primeiramente a experiência, os terapeutas ou aqueles que acreditam tê-la.

Os céticos afirmam que pessoas que se apresentam com o que se alega ser "múltiplas personalidades" podem ter aprendido a exibir os sintomas em contrapartida ao próprio convívio social. Um caso citado como exemplo deste ponto de vista é o caso Sybil, popularizado pela mídia. O psiquiatra Herbert Spiegel afirmou que "Sybil" obteve a ideia de ter múltiplas personalidades de sua psiquiatra, Cornelia Wilbur, para descrever estados de sentimento aos quais Sybil não estava familiarizada.

Causas potenciais |

O começo geralmente ocorre após eventos traumáticos e é comum ocorrer associado a transtornos de ansiedade e de humor.^[16]

Embora muitos estudiosos disputem a existência do controverso diagnóstico, o Transtorno dissociativo de identidade tem sido atribuído por alguns à interação de diversos fatores, dentre os quais:

• 
  Estresse intenso;


• Capacidade dissociativa (incluindo a habilidade de não relacionar memórias, percepções ou identidades conscientemente);


• Falta de compreensão ao enfrentar situações limites na infância;


• Falta de proteção frente a situações limites, também na infância.^[17]
  

Crianças não nascem com um senso de identidade unificado — ele se desenvolve a partir de muitas fontes e experiências. Em crianças oprimidas, tal desenvolvimento é obstruído, e muitas partes que deveriam ser fundidas numa única identidade relativa acabam por permanecer em separado.

Estudos norte-americanos mostraram que 97 a 98% dos adultos com Transtorno dissociativo de identidade relataram abuso durante a infância e que tal abuso pode ser documentado em 85% dos adultos e 95% das crianças e adolescentes com outras formas de transtornos dissociativos. Embora estes dados estabeleçam o abuso infantil como grande causa entre pacientes norte-americanos (em algumas culturas, as conseqüências de uma guerra ou um desastre podem ter um maior papel), eles não significam que todos os pacientes sofreram abuso ou que todos os abusos relatados realmente ocorreram. Alguns aspectos de abusos relatados provaram ser inexatos. Da mesma forma, alguns pacientes não sofreram abuso, mas sofreram perdas recentes — como a morte de um parente —, sérias doenças ou eventos notadamente estressantes. Por exemplo, um paciente que passou por muitos internamentos hospitalares e cirurgias na infância pode ter sido severamente oprimido, mas não sofrido nenhum abuso — embora os pais, no intuito de ajudar, possam ter agido opressivamente como forma de proteção.^[18]

O desenvolvimento humano requer que as crianças sejam capazes de integrar informações e experiências complicadas e de vários tipos com sucesso. À medida que a criança obtém apreciações coesas de si própria e de outros, ela vai passando por fases onde diferentes percepções e emoções vão se acumulando juntas. Cada fase de desenvolvimento pode gerar diferentes “eus”. Nem todas as crianças que passam por abusos ou grandes traumas possuem a capacidade de desenvolver múltiplas personalidades. Pacientes com Transtorno dissociativo de identidade podem ser facilmente hipnotizados. Tal capacidade, intimamente relacionada com a capacidade de dissociação, é tida como fator no desenvolvimento do transtorno. Entretanto, muitas crianças com tais capacidades possuem mecanismos adaptativos normais, e muitas são suficientemente protegidas e amparadas por adultos de forma que não desenvolvem o Transtorno dissociativo de identidade.^[18]

Sintomas |

As mulheres tendem a ter maior número de identidades do que os homens, em média 15 ou mais, enquanto a média para os homens é de aproximadamente 8 identidades.^[19]

Pacientes geralmente demonstram uma grande variedade de sintomas que podem remeter a outros transtornos neurológicos e psiquiátricos, como transtornos de ansiedade, personalidade, humor ou esquizofrenia. Os sintomas deste transtorno, em particular, podem incluir:^[18]

• 
  Depressão;


• Ansiedade (suores, pulso acelerado, palpitações);


• 
  Fobias;


• Ataques de pânico;


• 
  Cefaleias ou dores em outras partes do corpo;


• Nível instável das funções, de altamente efetivas a inoperantes;


• Lapsos e distorções na percepção do tempo, amnésia dissociativa;


• Disfunção sexual;


• Transtornos alimentares;


• 
  Estresse pós-traumático;


• Preocupações ou tentativas suicidas;


• Uso ou abuso de substâncias psicoativas.

Outros sintomas podem incluir: despersonalização — que se refere a sentir-se irreal, removido de si próprio e desconectado do processo físico e mental do “eu”; o paciente sentir-se como um espectador ou observador de sua vida e pode enxergar a si próprio como se estivesse assistindo a um filme; desrealização — que se refere à percepção de pessoas familiares como se elas fossem estranhas ou mesmo irreais.

Novamente, aqueles que tratam do paciente devem ser cautelosos quanto a assumir que o paciente possui o transtorno simplesmente por ele apresentar alguns ou todos os sintomas acima relacionados. Por exemplo, alguém pode manifestar ideias claramente suicidas e automutilação — ambos os sintomas listados acima —, mas não pode ser diagnosticado com o transtorno pois é necessário que haja duas ou mais personalidades.

As personalidades podem se descrever como possuindo idade, gênero, memórias e conhecimentos distintos.^[19]

Indivíduos com Transtorno dissociativo de identidade geralmente relatam coisas que eles não lembram de terem feito ou mudanças notáveis em seu comportamento. Eles podem descobrir objetos, produções ou manuscritos que eles não reconhecem; eles podem se referir a si próprio na primeira pessoa do plural (nós) ou na terceira pessoa (ele, eles); e eles podem apresentar amnésia para eventos que ocorreram entre meados de sua infância e o início de sua adolescência. Amnésia para eventos recentes é normal e esporádico.

Diagnóstico |

Se os sintomas aparentam estarem presentes, o paciente deveria primeiramente ser avaliado por um completo exame físico e de seu histórico médico. Os vários testes diagnósticos, como raios X e testes sanguíneos, são utilizados para avaliar doenças físicas ou efeitos colaterais de medicamentos. Certas condições, incluindo doenças mentais, lesões na cabeça, intoxicação por álcool ou drogas e privação de sono, podem levar a sintomas parecidos com o dos transtornos dissociativos, incluindo a amnésia dissociativa.

Se nenhuma doença física é encontrada, o paciente pode ser encaminhado a um psiquiatra ou psicólogo. Estes dois profissionais utilizam tipos específicos de entrevista e ferramentas de avaliação de personalidade para diagnosticar um caso de transtorno dissociativo.^[20]

Tratamento |

A abordagem psicológica mais comum em relação ao tratamento leva em consideração os sintomas, para assegurar a integridade do próprio indivíduo e reconectá-lo às múltiplas identidades, estimulando-o a melhorar. Este processo é geralmente chamado de "integração". Existem, entretanto, outras modalidades respeitadas de tratamento que não dependem da integração das identidades separadas. A integração pode não ser a abordagem certa para todos, e o terapeuta deve chegar a um acordo com o paciente sobre o melhor caminho a seguir. O tratamento também pode ajudar o indivíduo a expressar e processar de forma segura suas memórias dolorosas, desenvolvendo novos estilos de vida, restaurando a funcionalidade e melhorando os relacionamentos.^[21][22]

A melhor abordagem de tratamento depende do indivíduo e do grau de severidade de seus sintomas. O tratamento geralmente inclui uma combinação dos seguintes métodos:

• Cooperação — Uma alternativa à integração com o objectivo de, invés de tentar reconectar as diversas personalidades, ajudá-las a estarem cientes da existência umas das outras e cooperarem para obter estabilidade. Este processo é moroso, pois envolve (a) estabelecer contacto entre as personalidades e criar uma linha de comunicação para que possam coordenar-se e cooperar; (b) abordar as memórias reprimidas, que são muitas vezes descobertas ao lidar abertamente com as diferentes alter-personalidades;

• 
  Terapia cognitiva-comportamental — Foca na mudança de padrões de pensamentos não saudáveis e no desenvolvimento de;

• Medicação — embora não exista medicação específica, o paciente pode sofrer de depressão ou ansiedade, que podem ser tratados com antidepressivos e ansiolíticos;

• 
  Terapia familiar — ajuda a educar a família sobre o transtorno e suas causas, bem como a reconhecer os sintomas de uma recorrência e trabalhar como lidar melhor com a situação;

• 
  Arte terapia ou musicoterapia — permite ao paciente explorar e expressar seus pensamentos e sentimentos de forma criativa e segura;

• 
  Hipnoterapia — utiliza relaxamento intenso, concentração e atenção focada para obter um estado alterado de consciência;^[20]
  

• 
  terapia comportamental — envolve a obrigação do paciente a responder a um único nome, recusando-se qualquer conversação com o paciente se ele é de outro sexo, idade, ou qualquer outra diferença da pessoa inicialmente apresentada. À medida que o paciente começa a responder mais consistentemente a um determinado nome, falando na primeira pessoa, uma terapia mais tradicional para o trauma pode ter início. Embora alguns rejeitem esta abordagem ou a critiquem como desrespeito ao paciente, ela tem sido altamente efetiva, conforme várias publicações (particularmente Functional Analytic Psychotherapy, de Kohlenberg e Tsai, 1991).

Prognóstico |

Pacientes podem ser divididos em três grupos de acordo com o seu prognóstico:

• No primeiro grupo, manifestam-se os principais sintomas dissociativos e pós-traumáticos, geralmente funcionando bem, e geralmente se recuperando completamente após tratamento específico.

• No segundo grupo possuem sintomas de sérios transtornos psiquiátricos, como transtornos de personalidade, de humor, de alimentação e abuso de substâncias; estes evoluem mais lentamente, e o tratamento pode ser mais ou menos proveitoso ou longo, ou mais focado no centro da crise.

• Os do terceiro grupo não apenas apresentam sintomas de severas psicopatologias coexistentes, mas podem também permanecer conectados àqueles os quais consideram autores de abusos. O tratamento é geralmente longo e caótico, tentando mais aliviar os sintomas do que propriamente buscar a reintegração.^[18]
  

Casos famosos |

• 
  Alice Jamieson britânica autora da autobiografia "Today I'm Alice";^[23]
  


• 
  Truddi Chase americana autora da autobiografia "When Rabbit Howls" (1987);^[24]
  


• 
  Chris Costner Sizemore;^[25]
  


• 
  Shirley Ardell Mason;^[26]
  


• 
  Billy Milligan;^[27]
  


• 
  Robert Oxnam;^[28]
  


• 
  Herschel Walker.^[29]
  

Veja também |

• Dissociação (psicologia)


• Transtornos dissociativos


• Amnésia dissociativa


• Fernando Pessoa

Referências

Ligações externas |

• 
  Um exame crítico do Transtorno dissociativo de identidade (em inglês)


• 
  Personalidade múltipla: fato ou ficção? (em inglês)


• 
  Ensaio no Dicionário dos Céticos (em inglês)