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Die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) – auch nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAP) oder NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drugs) – sind Schmerzmittel, die ihrer entzündungshemmenden (antiphlogistischen) Wirkung wegen symptombezogen auch zur Rheumatherapie eingesetzt werden. Im Gegensatz dazu werden Glucocorticoide als steroidale Antirheumatika bezeichnet. Die Kategorie wurde in den späten 1950er Jahren eingeführt, um die Differenz gegen 'steroidale Antirheumatika' mit ihren teils schweren Nebenwirkungen zu markieren.^[1]

Einteilung |

Nichtsteroidale Antirheumatika gehören zu den Nichtopioid-Analgetika, da sie nicht an den Opioid-Rezeptoren wirken, sondern im Wesentlichen in den Prostaglandinstoffwechsel eingreifen, indem sie Cyclooxygenasen hemmen.

Je nach Angriffspunkt unterscheidet man:

Nichtselektive NSAR |

Stoffe aus diese Gruppe wirken, indem sie sowohl die Cyclooxygenase-1 (COX-1) als auch die Cyclooxygenase-2 (COX-2) hemmen (COX-1-und-2-Hemmer). Hierzu zählen:

• 
  Acetylsalicylsäure,


• Arylpropionsäurederivate (Ibuprofen, Flurbiprofen, Naproxen, Ketoprofen, Tiaprofensäure),


• Arylessigsäurederivate (Diclofenac),


• Indolessigsäurederivate (Indometacin, Acemetacin),


• Anthranilsäurederivate (Flufenamin-, Mefenaminsäure) und


• 
  Oxicame (Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam, Lornoxicam).

Selektive COX-2-Hemmer |

Seit 1999 waren bzw. sind Wirkstoffe verfügbar, die gezielt die Cyclooxygenase-2 blockieren (COX-2-Hemmer, Coxibe), wie etwa:

• 
  Rofecoxib (Handelsname Vioxx, 2004 zurückgezogen)


• 
  Lumiracoxib (Zulassung 2007 entzogen)


• 
  Valdecoxib (Zulassung entzogen)


• Parecoxib


• Etoricoxib


• Celecoxib

Im Vergleich zu den oben genannten nichtselektiven NSAR weisen COX-2-Hemmer eine bessere Magen-Darm-Verträglichkeit auf, wirken jedoch stärker schädlich auf das kardiovaskuläre System.

Wirkung |

• Die NSAR hemmen Symptome von Entzündungsprozessen wie Schmerz und Schwellung, senken in unterschiedlichem Ausmaß Fieber (Antipyretika) und hemmen die Quervernetzung der Blutplättchen (Thrombozytenaggregation) aufgrund der verminderten Synthese von Thromboxanen.


• Sie wirken durch die Hemmung der Cyclooxygenasen. Dadurch wird die Synthese von Prostaglandinen vermindert. Gleichzeitig steht dadurch eine höherer Anteil von Arachidonsäure für den Lipoxygenaseweg zur Verfügung, wodurch verstärkt Leukotriene entstehen.^[2] Anders als die steroidalen Antiphlogistika (Glukokortikoide) hemmen NSAR somit nicht alle Phasen der Entzündung. Die steroidalen Antiphlogistika blockieren dagegen nämlich auch die Arachidonsäurebildung und verhindern somit eine Synthese der Leukotriene.


• In Gegenwart von Acetylsalicylsäure wird die COX-1-vermittelte Thromboxansynthese der Thrombozyten dauerhaft irreversibel ausgeschaltet, so dass die Gerinnungsfähigkeit des Blutes eingeschränkt ist. Niedrige Dosierungen der Acetylsalicylsäure werden langfristig zum Schutz vor Herzinfarkt oder Hirninfarkt verschrieben. Die Thrombozyten sind nicht in der Lage neue COX-Enzyme zu synthetisieren, da sie als kernlose Zellfragmente keine Möglichkeit zur Proteinsynthese besitzen. Die Länge der gerinnungshemmenden Wirkung entspricht der Lebensdauer der Thrombozyten von etwa einer Woche.

Nebenwirkungen |

• Die am häufigsten zu beobachtenden Nebenwirkungen der NSAR sind Magenschleimhautschädigungen mit Geschwürbildungen durch die verminderte Synthese von Prostaglandin E2 (PGE 2) und weiter die nierenschädigende Wirkungen bei Langzeittherapie.


• Die gesetzlichen Krankenversicherungen wandten 2007 jährlich fast 125 Millionen Euro für die Behandlung gastrointestinaler Nebenwirkungen der NSAR auf. 1100 bis 2200 Menschen sterben in Deutschland jährlich an gastrointestinalen Komplikationen (Schätzungen). Die Dunkelziffer dürfte deutlich höher liegen.^[3][4]
  


• Bei disponierten Patienten kann durch das erhöhte Angebot von Leukotrienen ein Analgetikum-Asthma ausgelöst werden. Darum stellt Asthma bronchiale eine Kontraindikation dar.


• In einer Medwatch-Warnmeldung vom 9. Juli 2015 warnt die FDA erneut vor möglichen Herzinfarkten und Schlaganfällen bei der Anwendung nichtsteroidaler Antirheumatika.^[5]
  


• Während das Coxib Rofecoxib 2004 aufgrund eines erhöhten Herzinfarktrisikos vom Markt genommen wurde, sind Ibuprofen und Diclofenac immer noch erhältlich und weit verbreitet, obwohl laut einer neuen Studie ein ähnlich hohes Risiko besteht. Im Unterschied zu Rofecoxib kommt es jedoch nur bei der Langzeitanwendung zu einem erhöhten Risiko.^[6]
  


• Es gibt Hinweise darauf, dass NSAR (und hier insbesondere die selektiven COX-2-Hemmer) einen negativen Einfluss auf die Knochenheilung haben.^[7][8] Ihr Einsatz bei Knochenverletzungen sowie bei Verletzungen von Sehnenansätzen muss deshalb kritisch gesehen werden und sollte nur auf ärztliche Anweisung erfolgen.^[9]
  


• Sehr selten sind Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock aufgetreten, der lebensbedrohlich ist.

Kombinationspräparate |

Zur Erhöhung der Magen-Darm-Verträglichkeit wurden Kombinationspräparate entwickelt, die neben dem NSAR zusätzlich einen Wirkstoff zur Verminderung der Magensäureproduktion enthalten. Beispiele sind Arthotec (Diclofenac mit dem Prostaglandin-E₁-Abkömmling Misoprostol) und Vimovo (Naproxen mit dem Protonenpumpenhemmer Esomeprazol).

Quellen |

1. 
   ↑ Jonas Kure Buer: Origins and impact of the term ‘NSAID’. In: Inflammopharmacology. 22, 2014, S. 263, doi:10.1007/s10787-014-0211-2. PMID 25064056.
   


2. 
   ↑ B. Wedi: Current diagnostics in NSAID hypersensitivity. In: AllergoJ int. 26, 2017, S. 204–211.
   


3. 
   ↑ Zitiert nach Reduziert den Schmerz, schont die Organe. In: Der Allgemeinarzt. 9/2007, S. 39.
   


4. 
   ↑ Zitiert nach tNSAR versus Coxibe: Was ist gesichert? – Rund 2200 Tote jährlich durch Komplikationen im GI-Trakt. In: Ärztliche Praxis. 22, 29. Mai 2007, S. 8.
   


5. 
   ↑ FDA-Warnung zu möglichem Herzinfarkten und Schlaganfällen
   


6. 
   ↑ Small increase in heart risk from common painkillers. (Memento vom 12. August 2014 im Internet Archive)
   


7. 
   ↑ J. A. Paoloni, C. Milne, J. Orchard, B. Hamilton: Non-steroidal anti-inflammatory drugs in sports medicine: guidelines for practical but sensible use. In: British Journal of Sports Medicine. 43, Oktober 2009, S. 863–865.
   


8. 
   ↑ B. Su, J. P. O'Connor: NSAID therapy effects on healing of bone, tendon, and the enthesis. In: Journal of Applied Physiology. 115, September 2013, S. 892–899, doi:10.1152/japplphysiol.00053.2013.
   


9. 
   ↑ Schaden Schmerzmittel (NSAR) dem Heilungsprozess? sportsandmedicine.com, vom 26. März 2017.
   

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